医保政策
医保政策
发布时间： 2016-10-20
眉山市城乡居民基本医疗保险
特殊疾病门诊和重大疾病门诊管理暂行办法
特殊疾病门诊和重大疾病门诊管理暂行办法
为加强和完善特殊疾病门诊和重大疾病门诊的医疗保险管理，更好地保障参保人员的基本医疗需求，根据《眉山市人民政府办公室关于印发眉山市城乡居民基本医疗保险管理暂行办法的通知》（眉府办发〔2015〕54号)规定，结合我市实际，制定本办法。
第一条 适用对象
参加我市城乡居民基本医疗保险，患有本《办法》规定疾病并需长期进行门诊诊疗的参保人，适用本办法。
第二条 实施原则
特殊疾病门诊和重大疾病门诊原则上在定点医疗机构开展，实行分类管理、申报核定、定点治疗和病种绑定治疗药品的原则。
第三条 病种与分类
分二类进行管理，即：特殊疾病门诊和重大疾病门诊。
（一）特殊疾病门诊是指经业务主管部门确认的特定慢性病病人在门诊发生的、以缓解和控制病情为主要目的的治疗措施。暂纳入特殊疾病门诊管理的病种为15种。
1.2级以上原发性高血压（含2级）
2.心脏病（冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、肺原性心脏病）
3.糖尿病
4.系统性红斑狼疮
5.再生障碍性贫血
6.脑中风
7.肝硬化失代偿期
8.帕金森氏病
9.类风湿性关节炎
10.强直性脊柱炎
11.重症肌无力
12.慢性活动性肝炎
13.甲状腺功能亢进或低下
14.癫痫
15.精神病
（二）重大疾病门诊是指：经业务主管部门确认的特定大病病人在门诊发生的以缓解和控制病情为主要目的的综合性诊疗措施。暂纳入重大疾病门诊管理的病种为3种。
1.慢性肾功能衰竭
2.恶性肿瘤（含慢性白血病）
3.器官移植术后
第四条 特殊疾病门诊和重大疾病门诊申报和核定
（一）申报。特殊疾病门诊和重大疾病门诊由患者本人或委托他人向参保地区（县）医疗保险经办机构申报。申报时需提供以下资料。
1.申报人社会保障卡（证）或身份证复印件；
2.二级乙等及以上定点医疗机构出具的与申报疾病相关的资料（一年以内的疾病诊断证明、相关辅助检查资料等）；
3.申报人填写《眉山市城乡居民基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》或《眉山市城乡居民基本医疗保险重大疾病门诊审批表》（一式两联）
（二）核定。区（县）医疗保险经办机构在收到申报资料后5个工作日内审核，并在《眉山市城乡居民基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》或《眉山市城乡居民基本医疗保险重大疾病门诊审批表》中填写审核意见。核定不符合条件的人员，应注明原因，并告知申报人。区（县）医疗保险经办机构应建立特殊疾病门诊和重大疾病门诊病人档案，并将核定符合条件的人员录入经办信息系统。
（三）特殊疾病门诊和重大疾病门诊病人每3年到医疗保险经办机构指定医院复查，并向区（县）医疗保险经办机构报送复查材料。对复查不符合条件的申请人，取消特殊疾病门诊资格；对拒不复查的，特殊疾病门诊资格自动取消。
第五条 特殊疾病门诊和重大疾病门诊待遇
（一）特殊疾病门诊。特殊疾病门诊实行定医疗机构、定病种、定报销限额的管理方式
报销比例：为可报费用部分的70%。
年度限额：1.限额600元/人/年的病种：2级以上原发性高血压（含2级）、糖尿病、帕金森氏病、强直性脊柱炎、重症肌无力、甲状腺功能亢进或低下、癫痫、精神病。2.限额800元/人/年的病种：心脏病（冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、肺原性心脏病）、脑中风、慢性活动性肝炎、类风湿性关节。3.限额2000元/人/年的病种：系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、肝硬化失代偿期。一个参保人员一年报销不超过2个病种的门诊费用。
（二）重大疾病门诊。重大疾病门诊实行“定医院、定医师、定药品”的管理方式，即重大疾病的认定机构应为具有相关病种诊疗科目的二级及以上定点医疗机构；认定医师应具有相关病种执业范围、中级（含）以上专业技术职称。门诊治疗费和特需检查费视同住院医疗费用，按住院相关规定予以报销。
核定享受特殊疾病门诊和重大疾病门诊待遇的参保人，享受待遇时间自审批次月起。其中，特殊疾病门诊当年按月计算享受额，次年按当年公布的特殊疾病门诊最高限额享受特殊疾病门诊待遇，因身故而不满一年者，按当年实际存活月份计算享受额。
第六条 特殊疾病门诊、重大疾病门诊管理。
（一）特殊疾病门诊和重大疾病门诊应在符合条件的定点医疗机构诊治，定点医疗机构由区（县）医疗保险经办机构每年纳入服务协议管理。
（二）异地就医人员办理的异地特殊疾病门诊或重大疾病门诊，原则上只能在核定的定点医疗机构。
（三）特殊疾病门诊定点医疗机构应开具复式处方。
（四）重大疾病门诊参照住院管理。
（五）特殊疾病门诊和重大疾病门诊基金支付的药品、诊疗项目和医疗服务设施应为纳入《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》）的品种和《眉山市城乡居民基本医疗保险诊疗项目》（以下简称《诊疗项目》）的项目。
第七条 费用结算
（一）参保人在本地定点医疗机构就诊的特殊疾病门诊费用，直接在就诊医疗机构刷卡结算。参保人支付个人应承担费用，就诊医疗机构垫付应由统筹基金支付的费用，并定期与区（县）医疗保险经办机构结算。
（二）重大疾病在市境内的门诊治疗，发生的医疗费由定点医疗机构按住院政策结算。在异地（市境外）的门诊治疗，按异地住院就医管理，由参保人全额垫付后，凭社会保障卡、身份证、就诊医院开具的病情证明、门诊医疗费发票、清单、处方、门诊检查报告单等到乡镇劳动保障和社会就业服务站（中心）报销。
第八条 基本医疗保险不予支付的特殊疾病门诊和重大疾病门诊医疗费用范围。
（一）医疗保险经办机构审批同意之前的门诊医疗费用。
（二）不在定点医疗机构发生的门诊医疗费用。
（三）超过《药品目录》和《诊疗项目》范围的门诊医疗费用。
（四）被确定为特殊疾病和重大疾病的患者，与申报疾病不相符的治疗、用药和检查等费用。
第九条 特殊疾病门诊和重大疾病门诊认定标准及其诊疗范围严格按照《眉山市城乡居民基本医疗保险特殊疾病门诊和重大疾病认定标准及其诊疗范围》（见附件）执行。
第十条 本办法自2016年1月1日起施行。